別記様式(第4条関係)
太良町消火栓ホース格納箱購入費補助金交付申請書
受付日　　　　　年　　月　　日　
　　太良町長　　様
申請者 | 住所 | 太良町大字
(代表者) | 氏名 | 区　区長　　　　　　　　　　　　　印
口座振込先 | 金融機関 |
| 口座種目 |
| 口座番号 |
| 口座名義人 |
　　下記の消火栓ホース格納箱購入費補助金交付を申請します。
記
消火栓ホース格納箱購入費(領収)証明
メーカー名 | | 設置数 | 基

設置する箱の型式

１　脚立込型　
　　　　　　　　　　　　　　　（どちらか一方を○でかこむ）
２　建物等に取付型

購入価格
(消費税込み)

円

上記金額を領収いたしました。
年　　月　　日　　
　　　　　店舗名
　　　　　所在地
　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

※　補助対象額 | ※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※　補助支給決定額 | ※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　備考　1　購入された店舗等で証明がもらえない場合は、消火栓ホース格納箱の領収書を添付してください。
　　　　2　購入時に発行してもらった保証書をもってきてください。
　　　　3　※印の欄は、記入しないでください。