様式第6号(第8条関係)
第　　　　　　　号　　
年　　　月　　　日　　

　　　太良町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印　　　

年度太良町経営所得安定対策等推進事業費補助金交付請求書

　　　年　月　日付け　　第　　号で補助金の額の確定通知があった太良町経営所得安定対策等推進事業費補助金について、下記金額を交付されるよう太良町補助金等交付規則及び太良町経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

1．請求額　　　金　　　　　　　　　　　円
　(内訳)
　　確定額　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　交付済額　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　今回請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円
2．振込先
金融機関名 |
支店名 |
口座番号 |
口座種別 |

(カタカナ)
口座名義

注：精算払で請求する場合の様式である。