様式第8号(第6条関係)

養育医療継続承認書

年　　　月　　　日

　　　　医療機関の長　　　　様

太良町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　　月　　　日付け協議の下記の者の養育医療継続については、次のとおり承認します。

記

受療者氏名	　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	※	
保護者氏名	　	住所	　	
医療券交付年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
医療券記載の有効年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　迄	
継続承認後の有効年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　迄	
食事療養費の標準負担額減額認定証	　	
備考	　	

※　食事療養費の標準負担額減額認定証をお持ちの方は、必ず医療機関へ提出させてください。