様式第４号（第６条関係）

                                                              　年　　月　　日

　太良町長　　　　　　様

                    　　　　 　　　申請者　住　　所
名　　称
代表者氏名　　　　　　　　　   ㊞

　　　　年度仕入れに係る消費税等相当額報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金交付決定の通知があった　　　　年度太良町さが肥育素牛・自給飼料生産拡大施設等整備事業費補助金について、太良町さが肥育素牛・自給飼料生産拡大施設等整備事業費補助金交付要綱第６条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　太良町補助金等交付規則第１１条に基づく
　　補助金の額の確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円
　　（　　　年　月　日付け　第　　号による額の確定額）
２　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額    金　　　　　　円
３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに
    係る消費税等相当額　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円
４　補助金返還相当額（３－２）　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円

  （注）事業主体別の内訳資料、その他参考となる資料を添付すること。