様式第3号(第3条関係)
保育料等減免措置に関する調書
年　　月　　日作成
①　在園幼児の氏名
男　　女　

　　　　年　　月　　日生　　　満　　歳　　月	②　在園幼稚園名

	
○　幼児の属する世帯の状況(　　月　　日現在)	
氏名	生年月日(満年齢)	性別	続柄	町民税課税額	
				均等割額	所得割額	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	円	円	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
　	　　　年　　月　　日生(　歳)	　	　	　	　	
○　在園幼児の保護者の住所、氏名	現住所	太良町	氏名	印　	
　上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。
幼稚園長又は設置者　　　　　　　　　　印　　
　太良町長　　　　　様
年　　月　　日　　	
備考　「幼児の属する世帯の状況」欄には、幼児と生計を共にする者について記入すること。