様式第１号（第9条関係）
一部負担金減免・徴収猶予申請書

被保険者証記号・番号 |
療養の給付を受ける者の氏名および生年月日 | 年　　月　　日生 | 世帯主との続柄 |
症状又は傷病名 | | 発病・負傷年月日 | 年　　月　　日

一部負担金見込額

円

療養の給付見込期間

年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで

申請内容

（１）減免

（２）徴収猶予　　　　期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　　　日間

申請理由 | （詳細に記入してください）

上記のとおり別紙書類（様式第２号・様式第３号）を添えて申請します。
　　一部負担金の減免及び徴収猶予を承認するために必要があるときは、私及び私の世帯員の資産及び収入の状況について、担当する職員が関係機関若しくは関係人に報告を求めることを同意します。

申請者（世帯主）
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

太良町長　　　　　　　　　　様

（注）火災、離職等の証明書を添付すること。