様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

里帰り等妊婦健康診査受診費助成金交付申請書

太良町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　里帰り出産等のため、助産所又は、佐賀、長崎、福岡以外の医療機関で妊婦健康診査を受診したので、太良町里帰り等妊婦健康診査受診費助成金交付要綱第4条第1項の規定により申請します。
　この申請内容について、公簿との照合及び医療機関等へ確認することに同意します。

記

　1　妊婦氏名

　2　生年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　3　住所

　4　交付申請額