様式第1号(第5条関係)
第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　
　太良町長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
年度太良町生活交通路線維持費補助金交付申請書
　　　　年度において生活交通路線維持費補助金を交付されるよう太良町生活交通路線維持費補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
1　交付を受けようとする補助金の額
運行系統数 | 補助金の額
| 千円
2　補助金の交付を受けようとする理由

3　運行系統の概要及び補助申請額
補助対象期間の損益状況 | 路線バス事業
| 営業収益 | 千円 | 営業外収益 | 千円 | 経常収益 | 千円
| 営業費用 | 千円 | 営業外費用 | 千円 | 経常費用 | 千円
| 営業損益 | 千円 | 営業外損益 | 千円 | 経常損益 | 千円

乗合バス事業の補助対象期間内の実車走行キロ

km

キロ当たり経常費用
(実績)

円　銭

キロ当たり標準経常費用

円　銭

経常収益
①

補助対象経常費用
②

補助対象経費
②－①＝③

国・県補助額

関係市町補助金

太良町補助額

4　添付書類
　(1)　補助事業者が佐賀県知事に対して行った補助金の交付申請の内容を記載した書面の写し
　(2)　運行系統別輸送実績、平均乗車密度算定表