様式第3号(第3条関係)

太良町健康の森公園使用料減免申請書

年　　月　　日

　太良町長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　

　太良町健康の森公園の設置及び管理に関する条例第7条の規定により、減免(全部、一部免除)を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　使用目的

2　利用人数

3　使用期間　　自　　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分から
　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分まで

4　使用区域　　・公園の全域　　　　・公園の一部

5　使用料

6　減免(全部、一部免除)額

7　減免の理由

※　申請者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。