様式第4号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　太良町長　　　　様

施設長　　　　　　　　　　印

保護承諾書

　　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で短期保護委託通知のあった(氏名)の保護については、承諾いたします。