様式第1号(第3条関係)
老人保健法による医療受給者台帳
(ふりがな)

受給者氏名	　	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	被保険者、組合員又は世帯主との続柄	(　・　・　変更)	
	　	(　　・　　・　　変更)						
居住地	(　　　・　　　・　　変更)	(　　　・　　　・　　変更)	
医療保険	被保険者、組合員又は世帯主の氏名	　	保険者の名称	(保険者番号　　　　　　)	
		(　　　・　　　・　　変更)			
		(　　　・　　　・　　変更)		(保険者番号　　　　　　)(　　　・　　　・　　変更)	
	被保険者、組合員又は世帯主の住所	　			
		(　　　・　　　・　　変更)		(保険者番号　　　　　　)(　　　・　　　・　　変更)	
		(　　　・　　　・　　変更)			
	保険種別	国(市町村、組)、健(政、日、組)、船、共	被保険者証又は組合員証の記号番号	　	保険者の所在地	　	
		国(市町村、組)、健(政、日、組)、船、共		(　・　・　変更)		(　　　・　　　・　　変更)	
		国(市町村、組)、健(政、日、組)、船、共		(　・　・　変更)		(　　　・　　　・　　変更)	
障害の認定	認定年月日	障害の程度(施行令別表該当号)	障害認定の基礎となった書類	有期認定の終期	
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健康手帳及び健康手帳の医療受給者証	交付(再交付・更新)年月日	受給者番号	発効期日	再交付の事由	資格喪失年月日	資格喪失の事由	受給者証の回収等の年月日	
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一部負担金の減・免関係	区分・内容等	交付・再交付年月日	期間	世帯番号	(　・　・　変更)	
備考	
	　	・　　　・	自　・　　・　～至　・　　・				
	　	・　　　・	自　・　　・　～至　・　　・		(　・　・　変更)		
	　	・　　　・	自　・　　・　～至　・　　・				
	　	・　　　・	自　・　　・　～至　・　　・		(　・　・　変更)		
	　	・　　　・	自　・　　・　～至　・　　・