様式第3号(第5条関係)

住民投票資格者名簿登録申請書

　　私は、太良町の合併についての意思を問う住民投票における投票資格を得るため、下記のとおり申請します。
　　なお、下記内容を記載した住民投票資格者名簿が縦覧されることを承諾します。
氏名	　	
居住地

(住所)	太良町	
性別	男・女	生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
　　申請に当たっては、外国人登録証明書を提示してください。
　【記入の際の注意点】
　　　記入欄は、外国人登録原票に登録されている事項に基づきご記入ください。
　　　なお、外国人登録原票の氏名欄に、本名と併記して通称名を登録されている場合は、通称名をご記入ください。

申請日　　　年　　月　　日　　　　

署名　　　　　　　　　　　

　　太良町長　　　　様